BOURSES TREMPLIN UIMM ALSACE – A2i

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE DE L’INSA STRASBOURG

Cette demande n’est accessible qu’aux élèves de 2ème année et 4e année diplômables des spécialités Génie mécanique, mécatronique, génie électrique et génie climatique et énergétique, en formation initiale.

L'appel à candidature pour les étudiants de 3ème année est terminé.

Le présent fichier doit être remis en version PDF par voie électronique (et vous recevrez un accusé réception) :

Catherine Merk-Emont

Service Insa entreprises

Bureau E 2.14

Insa.entreprises@insa-strasbourg.fr

Date limite de dépôt : 15 décembre 2016 à minuit

NOM :	Cliquez ici pour taper du texte.	Prénom : Cliquez ici pour taper du texte.

Sexe : H ☐ F ☐

Date de naissance : Cliquez ici pour taper du texte.

Lieu de naissance : Cliquez ici pour taper du texte.

Nationalité :	Française ☐	Autre ☐ Précisez : Cliquez ici pour taper du texte.

Situation familiale :	Célibataire ☐	Marié(é) ☐	Vie maritale ☐	Divorcé(é) ☐

Enfants de l’étudiant :	Aucun ☐	1 ☐	2 ☐	3 ☐

Spécialité : Cliquez ici pour taper du texte.

Adresse postale : Cliquez ici pour taper du texte.

Adresse des parents (si différente de l’adresse précédente) : Cliquez ici pour taper du texte.

Nombre d’enfants à charge des parents :	1 ☐	2 ☐	3 ☐

Plus précisez : Cliquez ici pour taper du texte.

ENFANT 1 : Age : Cliquez ici pour taper du texte.	Établissement fréquenté : Cliquez ici pour taper du texte.

ENFANT 2 : Age : Cliquez ici pour taper du texte.	Établissement fréquenté : Cliquez ici pour taper du texte.

ENFANT 3 : Age : Cliquez ici pour taper du texte.	Établissement fréquenté : Cliquez ici pour taper du texte.

Autres ENFANTS : Age et Établissement fréquenté Cliquez ici pour taper du texte.

RESSOURCES FAMILIALES DE L’ANNEE 2016

Montant annuel des revenus (revenu brut global)

En euros
Foyer familial
Ou : Père
Ou : Mère
Autres ressources
TOTAL

BOURSES 2016/2017

Pour l’année universitaire 2016-2017 bénéficiez-vous d’une bourse d’étude (CROUS, etc.) ?

OUI ☐	NON ☐

Si OUI : organisme attributaire	Montant annuel en euros

Avez-vous bénéficié en 2015-2016 d’une bourse d’étude?

OUI ☐	NON ☐

Si oui, organisme : Cliquez ici pour taper du texte.

Montant : Cliquez ici pour taper du texte.

BUDGET MENSUEL DE L’ETUDIANT (€) pour 2016-2017:

RESSOURCES

Bourse : Cliquez ici pour taper du texte.

Aide familiale (pension alimentaire ou logement chez vos parents) : Cliquez ici pour taper du texte.

Prêt : Cliquez ici pour taper du texte.

Travail annuel : Cliquez ici pour taper du texte.

Travail occasionnel : Cliquez ici pour taper du texte.

Allocation logement : Cliquez ici pour taper du texte.

Allocation familiale : Cliquez ici pour taper du texte.

Total : Cliquez ici pour taper du texte.

CHARGES

Loyer (chauffage, eau, électricité, etc.) : Cliquez ici pour taper du texte.

Remboursements emprunts : Cliquez ici pour taper du texte.

Frais de nourriture : Cliquez ici pour taper du texte.

Transport : Cliquez ici pour taper du texte.

Fournitures scolaires : Cliquez ici pour taper du texte.

Total : Cliquez ici pour taper du texte.

Faites-vous une déclaration fiscale indépendante ?

OUI ☐	NON ☐

Exercez-vous une activité salariée ?

OUI ☐	NON ☐

Avez-vous des revenus salariés complémentaires en 2016/2017 ?

OUI ☐	NON ☐

Si oui lesquels : Cliquez ici pour taper du texte.

Montant mensuel des revenus (€ brut) : Cliquez ici pour taper du texte.

Recevez-vous une aide de vos parents ?

OUI ☐	NON ☐

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ PORTER A LA CONNAISSANCE DE LA COMMISSION D’ATTRIBUTION DES BOURSES CONCERNANT VOTRE SITUATION FINANCIERE :

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Pour quelle raison demandez-vous cette aide ? Motivez :

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DECRIVEZ VOTRE PROJET PROFESSIONNEL :

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Merci de joindre votre CV à jour

Je m’engage à fournir l’ensemble des pièces justificatives demandées

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations en cochant cette case : ☐

PIECES OBLIGATOIRES

CV

Avis d’imposition 2016