BOURSES TREMPLIN UIMM ALSACE – A2i

2018 - 2019

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE DE L’INSA STRASBOURG

Cette demande n’est accessible qu’aux élèves de 3ème et 4ème année diplômables des spécialités Génie mécanique, mécatronique, génie électrique et génie climatique et énergétique, en formation initiale.

Le présent fichier doit être remis en version PDF par voie électronique (et vous recevrez un accusé réception) :

Catherine Merk-Emont

Service Insa entreprises

Bureau E 2.14

Insa.entreprises@insa-strasbourg.fr

Date limite de dépôt : 6 janvier 2019 à minuit

NOM :	Cliquez ici pour taper du texte.	Prénom : Texte ici

Sexe :	H ☐	F ☐

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité :	Française ☐	Autre ☐ Précisez : Texte ici

Situation familiale :	Célibataire ☐	Marié(é) ☐	Vie maritale ☐	Divorcé(é) ☐

Enfants de l’étudiant :	Aucun ☐	1 ☐	2 ☐	3 ☐

Spécialité : Génie Climatique et Energétique

Adresse postale : Texte ici

Adresse des parents (si différente de l’adresse précédente) : Texte ici

Nombre d’enfants à charge des parents :	1 ☐	2 ☐	3 ☐

Plus précisez : Texte ici

ENFANT 1 : Age : ans	Établissement fréquenté : Texte ici

ENFANT 2 : Age : ans Établissement fréquenté : Texte ici

ENFANT 3 : Age : ans	Établissement fréquenté : Texte ici

Autres ENFANTS : Age et Établissement fréquenté Texte ici

RESSOURCES FAMILIALES DE L’ANNEE 2017

Montant annuel des revenus (revenu brut global)

En euros
Foyer familial
Ou : Père
Ou : Mère
Autres ressources
TOTAL

BOURSES 2017/2018

Pour l’année universitaire 2017-2018 bénéficiez-vous d’une bourse d’étude (CROUS, etc.) ?

OUI ☐	NON ☐

Si OUI : organisme attributaire	Montant annuel en euros

Avez-vous bénéficié en 2017-2018 d’une bourse d’étude ?

OUI ☐	NON ☐

Si oui, organisme : CROUS Strasbourg

Montant : Texte ici

BUDGET MENSUEL DE L’ETUDIANT (€) pour 2017-2018:

RESSOURCES

Bourse :

Aide familiale (pension alimentaire ou logement chez vos parents) :

Prêt : Texte ici

Travail annuel : Texte ici

Travail occasionnel :

Allocation logement : Texte ici

Allocation familiale : Texte ici

Total : Texte ici

CHARGES

Loyer (chauffage, eau, électricité, etc.) : Texte ici

Remboursements emprunts : Texte ici

Frais de nourriture : Texte ici

Transport : Texte ici

Fournitures scolaires : Texte ici

Total : Texte ici

Faites-vous une déclaration fiscale indépendante ?

OUI ☐	NON ☐

Exercez-vous une activité salariée ?

OUI ☐	NON ☐

Avez-vous des revenus salariés complémentaires en 2017/2018 ?

OUI ☐	NON ☐

Si oui lesquels : Texte ici

Montant mensuel des revenus (€ brut) : Texte ici

Recevez-vous une aide de vos parents ?

OUI ☐	NON ☐

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ PORTER A LA CONNAISSANCE DE LA COMMISSION D’ATTRIBUTION DES BOURSES CONCERNANT VOTRE SITUATION FINANCIERE

Pour quelle raison demandez-vous cette aide ? Motivez :

DECRIVEZ VOTRE PROJET PROFESSIONNEL :

Merci de joindre votre CV à jour

Je m’engage à fournir l’ensemble des pièces justificatives demandées

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations en cochant cette case : ☒

PIECES OBLIGATOIRES

CV

Avis d’imposition 2017